법률칼럼

의뢰인 N씨는 2005년 D생명에 암보험 가입 (일반암:6천만원,소액암:6백만원) 후 2024.3.25. 대장내시경 상 용종이 관찰되어 점막 박리술 시행 후 조직검사결과 대장점막내암 (D01.0)으로 진단받고 주변에 알아본 결과 대다수 보험사들이 D코드는 소액암 으로 지급 한다는 얘기를 듣고 당 법무법인에 위임계약을 체결함.

1. 약관상 소액암 내용 중 대장점막내암이 별도 표기되어 있지 않은 상품이고
2. 조직검사결과지 상 점막고유층 침범이 확인된 대장점막내암인 경우
3. 위 경우 진단코드 불문 (D, C) 모두 일반암 지급의뢰 가능 합니다.

1. D코드 진단서라 일반암 진단비를 지급할 수 없다며 암코드(C)로 변경 제출을 요구 합니다.

2. 그러나 대다수 의사들은 한번 본인이 진단한 질병코드를 변경하 여 주는 경우가 거의 없습니다.

3. 이럴 경우 보험사는 의료자문을 요구하고 일반암이 아니라는 자문결 과를 근거로 소액암 진단비를 지급 합니다.

4. 진단서를 C코드로 받아서 신청 하여도 역시 자신들이 유리한 의료자 문을 통해 소액암 진단비를 지급 합니다.

1. 결코 보험사는 스스로 일반암 진단비를 지급해 주지 않습니다. 특히 일반암 진단비 금액이 큰 경우 고객이 직접 청구 하셔서 지급 받기 는 거의 불가능에 가깝습니다.

2. 저희 법무법인은 보험사의 부지급 논리에 대한 판례 및 이론적 근거
를 제시하여 일반암 보험금을 받아 드리며 만약 보험사가 끝까지 일 반암 부지급시 소송을 통해 서라도 일반암 진단비를 받아 드릴수 있 습니다.

3. 부담 없이 카톡상담이나 전화 주시면 충분히 안내 드리겠습니다.

법무법인 AL 담당 손해 사정사 (010-2440-7244)